בדיקת PAP (פאפ) / משטח מצוואר הרחם הינה בדיקת סקר לגילוי מוקדם של נגעים טרום ממאירים וסרטן צוואר הרחם. מומלץ לבצע את הבדיקה פעם ב3 שנים במסגרת קופת החולים לכל אישה החל מגיל 23 או מגיל תחילת קיום יחסי מין. במהלך הבדיקה אוספים עם מברשת את התאים הנמצאים על פני שטח הצוואר ובודקים אותם תחת מיקרוסקופ לזיהוי של שינויים לא תקינים בתאים אלה. במידה ונמצאים תאים לא תקינים אין הדבר אומר שיש בהכרח בעיה בצוואר הרחם, אך הדבר דורש ביצוע בדיקה אבחנתית מדויקת של הצוואר שנקראת קולפוסקופיה.
בדיקת קולפוסקופיה היא בדיקה המתבצעת במסגרת המרפאה, שבה מסתכלים על צוואר הרחם בהגדלה באמצעות מיקרוסקופ, לאחר הנחת חומרי צבע מיוחדים על צוואר הרחם אשר מבליטים שינויים פתולוגיים במידה וקיימים כאלה. מהלך הבדיקה דומה בעצם לבדיקה גניקולוגית רגילה באותו אופן בה מבוצע משטח הPAP. במידה ומזהים שינויים לא תקינים יש צורך לקחת דגימה/ביופסיה מהצוואר במהלך הבדיקה. הביופסיה לרוב לא מורגשת כלל או שעלולים להרגיש צביטה קלה של שניה ואין צורך אפילו בביצוע הרדמה מקומית לצורך הפעולה. לעתים עלולים להרגיש במהלך הבדיקה התכווצויות קלות בבטן תחתונה דמויי כאבי מחזור אשר פוסקים תוך כחצי שעה מהבדיקה. לפי תוצאות הביופסיה נקבע המשך הטפול בממצאים אשר יכול לכלול מעקב בלבד או לעתים הצורך בטפול כירורגי בצוואר הרחם – קוניזציה, וזאת כתלות בדרגת החומרה של השינויים.
אנו יודעים היום כי שינויים טרום ממאירים בצוואר הרחם ורוב מקרי סרטן צוואר הרחם נגרמים על ידי וירוס הפפילומה – וירוס HPV. בנוסף לשינויים בצוואר הרחם עלול וירוס הפפילומה לגרום לשינויים טרום ממאירים וגם ממאירים גם בנרתיק וגם באזור הוולבה (העריה) וכן לגרום לגדילה של קונדילומות, גידולים שפירים, באזור הוולבה או הנרתיק. הווירוס מועבר ביחסי מין, מדביק את התאים ברירית המכסה את צוואר הרחם, ועם הזמן יכול לגרום לשינויים טרום ממאירים וגם ממאירים בתאים אלה. חלק גדול מהזמן מערכת החיסון של הגוף מתגברת על הזיהום בווירוס ומפנה אותו מהגוף תוך מספר שנים, אך חלק מהזמן הווירוס גורם להדבקה ארוכת שנים. בעבר ידענו לבדוק רק נוכחות של אותם תאים שהווירוס גרם להם לשינוי – זוהי בדיקת הPAP הרגילה הקלאסית. היום אנחנו יודעים לבדוק ממש את נוכחות הווירוס עצמו בצוואר הרחם והיום בחלק גדול מהקופות נעשית בדיקת הHPV כחלק מבדיקת הPAP הרגילה. לווירוס הHPV תת זנים שונים, חלקם נחשבים לכאלה בעלי פוטנציאל סיכון מוגבר יותר לגרום לשינויים פתולוגיים ולכן מחייבים מעקב יותר צמוד או בדיקת קולפוסקופיה של הצוואר. המידע האם האישה נשאית של הווירוס או לא, ואיזה זן הווירוס, יכול לכוון את הרופא לגבי צורת המעקב והטיפול. על כן נחשבת היום הבדיקה לבעלת חשיבות רבה ומומלצת כחלק ממעקב שיגרתי ביחד עם משטח הפאפ הרגיל.
כן, זהו וירוס המועבר בקיום יחסים ולכן בני הזוג יכולים להדביק אחד את השני. לא ניתן לדעת מי משני בני בזוג הדביק את מי הן לאור העובדה שההדבקה יכלה להתרחש גם לפני שנים רבות והן לאור העובדה שלא קיימת דרך היום לבדוק גברים לנוכחות של הווירוס. אין מניעה מהמשך קיום יחסי מין עם בן הזוג גם אם ידוע לאישה כי נדבקה בווירוס, אך מאוד מומלץ לשני בני הזוג להתחסן כדי למנוע הדבקה הדדית עתידית.
קוניזציה הינה פעולה טיפולית (ולעתים אבחנתית) למקרים של נגעים טרום ממאירים בצוואר הרחם ולעתים מתאימה גם למקרים של סרטן צוואר בשלבים מוקדמים מאוד. הפעולה נעשית דרך הנרתיק ובמהלכה כורתים באמצעות לולאה חשמלית חלק מצוואר הרחם. הפעולה יכולה להתבצע בקלות במסגרת של מרפאה תחת הרדמה מקומית ללא כאבים או תחת הרדמה כללית במסגרת חדר ניתוח, וזאת בהתאם לבחירה של האישה והרופא המטפל שלה.
החיסון לווירוס הפפילומה הקיים היום מגן בפני 9 זנים של הווירוס שהם בעלי סיכון הכי גבוה לגרימת שינויים טרום ממאירים וסרטן צוואר הרחם בנשים. החיסון נכנס לתוכנית שגרתית של בית הספר הן לבנות והן לבנים וכן מאושר לכלל הנשים וגברים עד גיל 45 (כולל). החיסון מקטין בצורה משמעותית ביותר את הסיכון להדבקות בזנים המסוכנים של הווירוס ואת הסיכון להתפתחות סרטן צוואר הרחם. החיסון הינו בטוח ביותר ותופעות הלוואי שלו נדירות ביותר, כמו תופעות לוואי של כל חיסוני השגרה בילדים. אין לקבל את החיסון במהלך ההריון.
היום אנו יודעים שגם נשים שכבר נדבקו באחד מזני הווירוס וגם כאלה שכבר פיתחו שינויים פתולוגיים בצוואר עדיין מרוויחים מקבלת החיסון, בצורה של מניעת הדבקה חוזרת באחד מהזנים האחרים של הווירוס. מתן חיסון במקרים כאלה הוכח כמקטין את הסיכוי לחזרה של נגעים טרום ממאירים בצוואר ולכן מומלץ להשלים את החיסון במקביל לטיפול הקוניזציה של הצוואר.
קונדילומה הינה גידול שפיר הנגרם מווירוס הHPV (וירוס הפפילומה). נגעים אלה יכולים להופיע באזור הוולבה (פות, עריה) והנרתיק אצל נשים ועל איבר המין של הגברים. הקונדילומות כשלעצמן אינן מסוכנות ומהוות בעיקר מטרד אסטטי, בעיקר אם מתרבות לכמות גדולה, דבר אשר יכול להתרחש במהלך הריון או בכל מקרה אחר של דיכוי חיסוני. מה שיותר חשוב הוא שהופעה של קונדילומה מצביע על כך שבעצם האישה או הגבר נדבקו בווירוס הפפילומה אשר עלול לגרום לשינויים טרום ממאירים ואף סרטן צוואר הרחם. יש לציין כי הקונדילומות נגרמות על ידי זנים אחרים של הווירוס מאשר אלה הגורמים לשינויים טרום ממאירים וסרטן, אך לאור העובדה כי אותה אישה יכולה להיות חיובית למספר זנים של הווירוס, מומלץ לבצע לנשים אלה בדיקת פאפ וhpv typing ולהחליט לפי התשובות על הצורך בביצוע קולפוסוקפיה. ניתן היום לטפל בקונדילומות הן באמצעות משחה אותה מורחים על האזור, הן באמצעות צריבה בלייזר והן באמצעות כריתה כירורגית (במידה ומדובר בנגע גדול בודד).
אין שום מניעה לקחת משטח PAP או לבצע קולפוסקופיה במהלך ההריון במידת הצורך. בארץ אין תוכנית סקר מובנית לבדיקות הPAP בניגוד לבדיקות סקר אחרות. כלומר בניגוד לממוגרפיה למשל, שם האישה מקבלת תזכורת וזימון אוטומטיים מהקופה עם הגעת הצורך בביצוע הבדיקה, אין הדבר נכון לPAP ובעצם ביצוע או אי ביצוע הבדיקה תלויים בערנות של האישה והרופא שלה. לאור זאת הביקור הראשון בגילוי הריון צעיר הוא דווקא הזדמנות טובה לקחת בדיקת PAP במידה ולא נלקחה בעבר. ביצוע הבדיקה אינו פוגע בהתפתחות ההריון.
לגבי בדיקת קולפוסקופיה – גם בדיקה זו מותרת בהריון אם יש לכך התוויה רפואית. צריך לזכור שבדיקת קולפוסקופיה בהריון היא הרבה יותר מאתגרת מבחינה אבחנתית לאור השינויים הפיזיולוגיים בצוואר ולכן מומלץ בחום ללכת לרופא מומחה עם תת התמחות בגניקולוגיה אונקולוגית שיש לו את הניסיון העשיר ביותר בבדיקות אלה. אין מניעה לקחת ביופסיה מצוואר הרחם גם במהלך ההריון, אך פעולה זו במהלך ההריון יכולה לגרום לדימום יותר משמעותי ולכן מתבצעת רק במקרים בהם יש חשד להתפתחות של נגע סרטני פולשני.
נגעים טרום ממאירים המתגלים במהלך ההריון דורשים מעקב צמוד באמצעות קולפוסקופיה. מכיוון שביצוע קוניזציה במהלך ההריון כרוכה בסיבוכים משמעותיים (הפלה, לידה מוקדמת, דימום משמעותי) ולאור סיכון נמוך מאוד להתקדמות נגעים אלה לסרטן פולשני במהלך חודשי ההריון, אין מטפלים בנגעים אלה במהלך ההריון והטפול יעשה אחרי הלידה. מטרת המעקב הקולפוסקופי הינו לוודא כי אין התקדמות של הנגעים עם הזמן או הופעת שינויים המחשידים להתפתחות של סרטן פולשני. במקרים אלה מבוצעת ביופסיה של הצוואר לשלילת ממאירות והמשך הטפול והמעקב נקבעים לפי התשובות.
וולבוסקופיה, בדומה לקולפוסקפיה, היא בדיקה אבחנתית לממצאים פתולוגים באזור הוולבה (עריה, פות). הבדיקה מתבצעת על ידי בדיקת האזור באמצעות מיקרוסקופ מיוחד לאחר הנחת "חומרי צבע" מיוחדים על הפות אשר מבליטים אזורים פתולוגיים. במהלך הבדיקה ניתן לזהות ממצאים טרום ממאירים באזור הפות, סרטן הפות בשלבים מוקדמים וכן לעקוב אחרי מחלות דלקתיות כרוניות של אזור הפות עם סיכוי להתמרה סרטנית כגון ליכן סקלרוזיס (Lichen Sclerosis). הבדיקה מיועדת לנשים עם תלונות של גרד פרסיסטנטי בוולבה או הופעה של נגעים כלשהם באזור כגון פצע, כיב, בליטה או גוש. חשוב מאוד להגיע לבדיקה של האזור בכל מקרה של גרד פרסיסטנטי באזור או כל נגע/פצע באזור אשר לא חולף תוך שבועיים.
פוליפ צווארי הוא גידול הצומח מתוך צוואר הרחם. לפוליפ צווארי לרוב יש מראה מאוד אופייני ורובם ככולם שפירים ובגדול אינם דורשים שום טיפול אלא אם כן גורמים לסימפטומים כגון דימום. לרוב, מכיוון שהסרתם היא פשוטה ביותר, נהוג להוריד פוליפ צווארי הן לצורך ווידוי אבחנה והן לצורך מניעת דימומים כאמור. לרוב ניתן להסיר פוליפ צווארי במהלך בדיקה גניקולוגית ללא צורך בהרדמה. לעתים נדירות הרופא עלול להעריך כי הסרה של הפוליפ עלולה לגרום לדימום מוגבר. במקרים אלה נהוג להוריד את הפוליפ במרפאה המצוידת בציוד לעצירת דימומים (כגון דיאטרמיה/ מכשיר לצריבה חשמלית) או בחדר ניתוח.
פולים רחמי הוא גידול שמקורו בתאי האפיתל המהווים את הציפוי הפנימי של חלל הרחם. פוליפים אלה יכולים להתגלות במקרה בבדיקה שגרתית אצל רופא בלי שהם גורמים לכל תסמינים או יכולים לגרום לתסמינים כגון דימומים לא סדירים, דימומים מוגברים או לעתים אף יכולים להיות קשורים לקשיי כניסה להריון. בניגוד לפוליפ צווארי שכמעט תמיד שפיר, פוליפ רחמי עלול לעתים להכיל בתוכו תאים סרטניים ולכן יש חשיבות לעבור הערכה של רופא נשים מומחה ולהחליט האם יש צורך בכריתת הפוליפ. החלטה זו תתבצע בהתאם לגיל האישה, גודל הפוליפ ותסמינים קליניים.
דימום לאחר קיום יחסי מין היא תלונה המחייבת בדיקה אצל רופא נשים. תלונה זו יכולה לנבוע מהרבה סיבות שונות, רובן שפירות, כגון דלקת בצוואר הרחם, גירוי מגוף זר, אקטרופיון (מצב שפיר שבו רקמה בלוטית המכסה את הפנים של תעלת הצוואר מכסה את השטח החיצוני של צוואר הרחם), אטרופיה של הנרתיק בגיל מתקדם וכו'. אך לעתים תלונה זו נובעת מבעיה חמורה כגון שינויים טרום ממאירים בצוואר הרחם ואף סרטן הצוואר. אם כי ניתן לפנות לכל רופא נשים להערכה ראשונית של התלונה, כל מקרה של דימום אחרי יחסי מין מחייב הערכה של רופא נשים מומחה בצוואר הרחם לצורך הערכה מדויקת של הממצאים בצוואר באמצעות בדיקת הקולפוסקופיה. בדיקת משטח צוואר הרחם פאפ PAP הינה בדיקת סקר ואינה תחליף לבדיקה קולפוסקופית במקרים אלה.
זמן כניסה למנופאוזה והפסקת הדימום הווסתי יכולים להשתנות בין אישה לאישה ועומד בממוצע על 51 שנים. ברגע שעברה שנה ללא דימום ווסתי, כל הופעה מחודשת של דימום היא לא תקינה ומחייבת בדיקה והערכה של רופא נשים. על אף שרוב המקרים נגרמים מבעיות שפירות, כגון אטרופיה נרתיקית כתוצאה מהגיל, פוליפ תוך רחמי, שימוש באמצעים הורמונאליים HRT, חלק מהמקרים יכולים להיגרם על ידי שינויים טרום ממאירים או סרטן של רירית הרחם או צוואר הרחם. לכן כל הפרשה דמית או דימום בנסיבות אלה מחייבים התייחסות רצינית ביותר. ההערכה של רופא נשים כוללת לרוב בדיקה גופנית כולל בדיקה של צוואר הרחם, בדיקת US ולקיחת דגימה (פיפל) מחלל הרחם. כל זה מבוצע במהלך בדיקה במרפאה והדגימה של חלל הרחם מבוצעת על ידי הכנסה של פיפטה דקיקה לתוך החלל – פעולה שלרוב לא מורגשת כלל. המשך הטפול נקבע לפי הממצאים בבדיקות.
